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URGENZE ED EMERGENZE DEL SISTEMA NERVOSO

Cenni di anatomia e fisiologia del sistema nervoso.

L'organo fondamentale della vita è il cervello, una vera centrale operativa senza la quale nessun'altra parte del corpo potrebbe funzionare. Il cervello è formato da cellule nervose (neuroni), ciascuna collegata con le altre mediante contatti simili ad una rete elettrica. I neuroni sono cellule adatte a ricevere stimoli (provenienti dall'esterno attraverso gli organi di senso già selezionati da altri neuroni o frutto dell'attività autonoma degli stessi), a elaborarli e a produrre una risposta. Sono cellule "perenni": il loro numero è determinato alla nascita e rimane immodificato per tutta la vita. Il sistema nervoso non ha la capacità di rigenerare i neuroni eventualmente perduti a differenza, ad esempio, della pelle, delle mucose del tubo gastroenterico o del sangue, che "muoiono" e si rigenerano continuamente nel corso dell'esistenza; o delle cellule del fegato che non si rigenerano abitualmente a ritmo molto elevato, ma hanno la capacità di farlo quando una malattia o una lesione ne abbiano distrutto una certa quantità. Questo spiega perchè una lesione di una certa parte del cervello porti a conseguenze definitive e immodificabili.
Il sistema nervoso, anatomicamente, si suddivide in sistema nervoso centrale costituito dal cervello, dal suo prolungamento nella colonna vertebrale, detto midollo spinale, dai principali nervi cranici e in sistema nervoso periferico. Questo è rappresentato dai nervi periferici che, come i rami di un albero, si staccano dal midollo spinale e da una catena di piccole centraline (gangli) situate all'esterne della colonna vertebrale, giungendo a tutti i settori del corpo. Portano gli ordini de cervello e trasmettono alle stesso le sensazioni e gli sti moli (caldo, freddo, dolore etc.). Per quanto riguarda le funzione, il sistema nervose viene suddiviso in due sezioni La prima detta sistema nervoso volontario o della vita di relazione, è costituita dalla corteccia cerebrale e da tutte le strutture che ad essa fanno riferimento, attraverso una o più stazioni intermedie sia in uscita che in entrata. Nella corteccia le sensazioni, le percezioni, le notizie e tutti gli stimoli provenienti dall'esterno vengono valutati e inquadrati razionalmente. Sono poi memorizzati per costituire il materiale di base all'elaborazione del pensiero razionale e per tutte le decisioni che volontariamente il cervello adotta per far fronte alle infinite e variabili situazioni che l'uomo incontra nel corso della sua vita. Questa parte del sistema nervoso è la sede della coscienza che, come abbiamo già detto, rappresenta uno dei tre fondamentali parametri vitali. L'altra sezione, denominata sistema nervoso autonomo o vegetativo, è costituita da due sottosistemi: il simpatico e il parasimpatico. Ha i suoi centri superiori nella parte interna della massa cerebrale. Regola e controlla, indipendentemente dalla nostra volontà, l'attività di tutti gli organi che presiedono alle funzioni vitali, dal cuore ai polmoni, dall'apparato digerente a quello circolatorio, dalle varie ghiandole ai reni, etc. Dal suo funzionamento dipendono quindi gli altri due parametri vitali: il battito cardiaco e il respiro. 

Generalità.
Tra le cause di lesioni gravi al sistema nervoso, le più frequenti e importanti sono quelle che coinvolgono la struttura ossea del cranio e le ossa della colonna vertebrale, in particolare nella sua parte più alta, che è quella che costituisce anatomicamente il collo, cioè la colonna cervicale. Questo perchè le ossa del cranio sono il rivestimento protettivo del cervello, che abbiamo visto essere l'organo più importante per la regolazione delle funzioni vitali. A loro volta, le ossa della colonna vertebrale (vertebre), incolonnate una sopra l'altra con interposizione di una struttura fibroelastica (disco intervertebrale) e collegate da robusti legamenti che consentono tuttavia una sufficiente mobilità, formano nel loro insieme un lungo tunnel che arriva fino alla parte bassa della schiena ? dentro il quale corre il midollo spinale. Questo non è altro che un prolungamento del cervello, al quale giungono i nervi periferici sensitivi che trasmettono al cervello gli stimoli ambientali e dal quale partono i nervi motori che attuano i movimenti dei muscoli ordinati dal cervello, sia in risposta a tali stimoli (ad es.: la mano tocca un soggetto che scotta, lo stimolo va al cervello che ordina alla mano di ritirarsi immediatamente), sia in relazione ad altre decisioni razionalmente elaborate.

Trauma cranico.
Ogni volta che il cranio subisce un improvviso urto, si ha un trauma cranico che può essere anche senza gravi conse-guenze, ma che provoca sempre un pur minimo "scuotimento" del cervello al suo interno, definito commozione cerebrale (vedi pag dopo). Il cervello non è in diretto contatto con le ossa del cranio, essendone separato da un sottile strato di liquido (liquido cerebrospinale) che attenua, entro certi limiti, gli effetti dei traumi e contemporaneamente controlla e controbilancia gli eventuali sbalzi della pressione intra- cranica. Un trauma di lieve entità può essere sopportato dal nostro cervello senza danni veri e propri, anche quando ad esso fa seguito una breve e transitoria perdita di coscienza, esclusivamente legata alle alterazioni della circolazione locale che il trauma può aver provocato. Quando invece un trauma supera una certa violenza, può provocare la rottura di uno o più vasi sanguigni intracranici e danneggiare il tessuto cerebrale.
L'uomo è particolarmente sensibile ai traumi cranici che altre specie viventi, come il caprone, il montone e il picchio, tollerano in una misura fino a cento volte superiore.

Contusione cerebrale.
Se il colpo è particolarmente violento e il brusco movimento del cervello contro le strutture del cranio è forte, si possono provocare contusioni superficiali o anche emorragie più profonde che possono danneggiare le cellule nervose. Le contusioni possono essere localizzate sia nel punto di impatto (lesioni da colpo) sia nel punto posto agli antipodi (lesioni da contraccolpo). La gravità della contusione può variare dalla comparsa di piccolissime emorragie corticali superficiali, alla formazione di raccolte emorragiche di notevole rilevanza, fino alla distruzione di vaste zone di un emisfero cerebrale.

Emorragia cerebrale.
Un'emorragia cerebrale, la cui gravità è generalmente proporzionale alla violenza della contusione, può interessare sia un vaso sanguigno che corre all'esterno del cervello, sia un vaso posto nella profondità della massa cerebrale. Nel primo caso, il sangue si diffonde nel liquido cerebrospinale (emorragia subaracnoidea) aumentando la pressione all'interno del cranio. Questa condizione (ipertensione endocranica) si manifesta tipicamente con tre sintomi fondamentali: mal di testa di particolare violenza, vomito e rallentamento del battito cardiaco. Quando la rottura di un vaso avviene in profondità nel tessuto cerebrale, si forma localmente una raccolta di sangue (ematoma) che può raggiungere una dimensione anche rilevante. I sintomi di un ematoma, quando questo sia di dimensioni modeste, sono correlati all'alterazione delle funzioni della zona interessata e possono quindi manifestarsi nelle forme più svariate (confusione mentale, paralisi di gruppi muscolari, disturbi della sensibilità, disturbi visivi, uditivi, etc). Quando l'ematoma raggiunge un volume rilevante, i sintomi tendono a ripetere quelli dell'ipertensione endocranica, ai quali si aggiunge eventualmente qualche segno di localizzazione. Un'emorragia cerebrale è sempre un evento di estrema gravità che può rapidamente portare ad un coma irreversibile e alla morte. Il ricovero in reparti specializzati deve esse-re attuato con la massima tempestività poiché in molti casi la salvezza del paziente è legata esclusivamente alla possibilità che il sangue, raccoltosi all'interno del cervello, o fra il cervello e le ossa del cranio, possa essere evacuato per mezzo di delicati interventi di neurochirurgia.

Commozione cerebrale.
Quando lo scuotimento, determinato da un trauma cranico, provoca un'immediata, anche se transitoria, perdita di coscienza associata ad un breve periodo di amnesia, si parla di "commozione cerebrale". Questa, nei casi più gravi, può essere accompagnata da rallentamento del battito cardiaco (bradicardia), caduta della pressione arteriosa e anche da brevi convulsioni. Si ritiene che il meccanismo della perdita di coscienza nella commozione cerebrale sia identificabile in una transitoria disfunzione elettrofisiologica localizzata nella parte interna del cervello, non legata ad alterazioni strutturali, ma solamente a variazioni biochimiche. E' comunque accertato che una piccola percentuale (circa il 3%) dei pazienti che hanno subito una commozione cerebrale va successivamente incontro a un' emorragia intracranica e alle conseguenze che dalla stessa possono derivare. Ciò spiega i danni che, alla lunga, possono essere riscontrati in pazienti che siano andati incontro a ripetute commozioni cerebrali, come i pugili.

Coma
Con il termine di "coma" o "stato comatoso" viene definita una situazione nella quale si ha perdita della coscienza, ma vengono mantenute, anche se con qualche difficoltà, le funzioni vitali. In relazione alla gravità del quadro clinico vengono identificati tre livelli di coma.

Primo livello (coma vigile):
la persona colpita è incosciente, ma è sensibile agli stimoli vocali (non risponde, ma se chiamata per nome muove gli occhi o sbatte le palpebre).

Secondo livello:
il paziente non "risponde" a semplici stimoli vocali, ma se gli si dà un 'pizzicotto" in punti sensibili volto, clavicola, petto), il suo corpo reagisce con movimenti.

Terzo livello (coma profondo):
nessuna stimolazione locale o tattile provoca delle reazioni. Il paziente continua a respirare e il suo cuore a battere spontaneamente. Questo stato prelude alla morte e il soccorritore deve applicare tutte le sue conoscenze per controllare i parametri vitali (vedi pag. 26), chiamare il più rapidamente possibile soccorsi qualificati e tenersi pronto a mantenere all'infortunato il respiro e la circolazione con le metodiche illustrate (vedi respirazione artificiale e massaggio cardiaco nelle pagini precedenti).

Svenimento (o lipotimia)
Lo svenimento è una condizione di perdita della coscienza di breve durata. La sintomatologia è analoga al coma, ma a differenza di questo, è limitata nel tempo, con perdita di coscienza che dura pochi minuti. Se il soccorritore, dopo aver chiamato la persona colpita, la "stimolerà" con qualche pizzicotto o con qualche leggero schiaffetto sul viso, essa comincerà a riprendere conoscenza. Se poi il paziente verrà mantenuto disteso, con le gambe sollevate e gli si slaccerà cintura, colletto, cravatta, reggiseno e vestiti stretti (come già indicato per lo "shock" fig sotto 9.1), la ripresa di coscienza avverrà più rapidamente e senza ulteriori conseguenze. 

Segni di gravità di un trauma cranico
I sintomi di massima gravità di un trauma cranico sono rappresentati dalla comparsa di una condizione di coma (vedi pag. 36), che va trattato con posizione di sicurezza (vedi pag. 20) e stretta sorveglianza dei parametri vitali (vedi pag. 26), e dalla insorgenza di paralisi, cioè perdita della contrazione muscolare volontaria e quindi della capacità di muovere le parti del corpo controllate dalla zona di cervello danneg-giata. Dato che i nervi originati dal cervello, scendendo nel midollo spinale, s'incrociano fra loro a livello del collo, la parte destra del cervello andrà a controllare i movimenti della parte sinistra del corpo e viceversa. Perciò una paralisi del braccio e della gamba sinistra, detta emiparesi sinistra, indicherà una lesione della parte destra del cervello; una paralisi del braccio e della gamba destra (emiparesi destra) significherà che la lesione è localizzata nella parte sinistra.
Altro segno importante di gravità del trauma cranico, anche in assenza di coma, è una differenza del diametro della pupilla di un occhio rispetto a quella dell'altro. Questo fenomeno è detto anisocoria. Poiché le vie nervose, a livello dell'occhio, non sono ancora "incrociate", la pupilla più dilatata e che non cambia dimensione di fronte a variazioni della luminosità, sarà quella del lato cerebrale danneggiato (normalmente la pupilla si restringe, come un diaframma di macchina fotografica, se viene colpita da un fascio di luce). Così se, dopo un trauma cranico con formazione di ematoma cerebrale, la persona avrà subito un danno alla parte destra del cervello, la pupilla destra sarà più dilatata, mentre l'eventuale paralisi motoria sarà invece al lato sinistro.

Di fronte ad un trauma cranico, con o senza perdita di coscienza, ogni volta che dai segni citati avremo il sospetto di una contusione cerebrale o di un danno cerebrale (anisocoria, paralisi), bisognerà, prima di tutto, assicurarsi che l'infortunato conservi una piena funzionalità cardiaca e respiratoria (parametri vitali). Si deve ricordare che, se è mantenuto uno stato di coscienza, è inutile perdere tempo a palpare il polso e rilevare gli atti respiratori, mentre diventerà indispensabile farlo in tutti i casi in cui sia scomparso lo stato di coscienza. Il paziente cosciente dovrà essere messo in posisdraiata, tenendo la testa sollevata da terra con un cuscino o con dei panni arrotolati. Se da un orecchio esce del sangue (otorragia), bisognerà voltare la testa verso quel lato. Infatti, la fuodi sangue da un orecdopo trauma cranico, è indicativa di una frattura della base cranica, e se il sannon fosse lasciato defluiall'esterno, potrebbe raccoall'interno e aumentail volume di un eventuale ematoma intra-cerebrale o l'entità di una emorragia subaracnoidea. Se invece, oltre ai segni precedenti, si dovesse constatare l'esistenza di uno stato d'incoscienza (coma), il soccorritore, con estrema delicatezza, sisteà l'infortunato in posiziolaterale di sicurezza, richiedendo il più tempestivo soccorso e sorvegliando che siano mantenuti gli altri due "parametri vitali" (battito cardiaco e respiro).

Nei casi di lesione della colonna cervicale(immobilità del collo, dolore al tentativo di muoverlo)
Il soccorritore eviterà di muovere testa e collo dell'infortunato dalla loro posizione iniziale e dovrà anzi fare in modo, posizionando le mani lateralmente alla nuca e sotto la mandibola, come "a coppa", di mantenere l'assoluta immobilità della testa sull'asse del collo (posizione neutra), mentre si gira l'infortunato in posizione di sicurezza. In questi casi, onde favorire la respirazione, se il paziente è incosciente, per rimuovere eventuali protesi o corpi estranei, il soccorritore presterà una grande attenzione evitandogli movimenti del capo. Ricordiamo che, nel soccorrere un paziente con lesioni anche solo sospette del sistema nervoso, il soccorritore, prima di tutto, valuterà lo stato di coscienza per poter eventualmente adottare la posizione di sicurezza e favorire, in tutti i modi possibili, il mantenimento della respirazione e del battito cardiaco. Nel paziente incosciente o con coscienza indebolita è sempre vietato dar da bere qualsiasi cosa, specialmente alcolici.